רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה משנה באופן משמעותי את התחום החשוב. בפרט נועדה הרפורמה לשים קץ לתופעת כפל הביטוחים שגבתה מחיר יקר מישראלים רבים. מטרה מהותית נוספת היא לאפשר לציבור לבצע השוואה בין פוליסות שונות בקלות ובנוחות, בין השאר על בסיס שדרוג אתר 'הר הביטוח'. בעמוד זה תמצאו סקירה מקיפה של התוכנית שגיבש משרד האוצר ושמועד כניסתה לתוקף נקבע ל-1.10.2023, וכן פרטים עדכניים לגבי המידע שניתן לקבל מ'הר הביטוח'.
המרכיבים העיקריים של רפורמת ביטוחי הבריאות
* איסור מכירת פוליסה כשלאדם כבר יש פוליסה דומה – אלא אם כן הפוליסה הקיימת מבוטלת.
* השתתפות עצמית במימון ניתוחים – המבוטחים יידרשו לשלם את ההשתתפות העצמית רק במקרים שבהם הרופא המנתח מופיע ברשימה של חברת הביטוח ולא נכלל ברשימה של השב"ן (שירותי הבריאות הנוספים אשר מכוסים ע"י הביטוח של קופת החולים).
* הפסקת שיווק רכיבים מסוימים ע"י חברות הביטוח – במטרה לצמצם עלויות עבור המבוטחים.
* מקסימום שקיפות – חברות הביטוח יהיו חייבות לספק מידע מפורט על-מנת שלמבוטחים יהיה קל יותר לקבל את ההחלטות הטובות ביותר עבורם (פירוט בהמשך העמוד). גם אתר 'הר הביטוח' יהפוך למקור מידע חיוני לצורך בחירת הפוליסות האופטימליות בתחום הבריאות.
* הנחות לטווח ארוך בלבד – אחת הדרכים שבהן חברות ביטוח משכו מבוטחים הייתה הצעת הנחה לשנה או שנתיים, ובתום פרק זמן זה הקפצת המחיר (כשהמבוטחים, במקרים רבים, כלל לא מודעים לכך). רפורמת ביטוחי הבריאות מחייבת השארת כל הנחה בתוקף במשך עשר שנים לפחות.
פתרון לבעיית כפל הביטוחים
כשל השוק המרכזי שהוביל לגיבוש רפורמת ביטוחי הבריאות הוא כפל הביטוחים בתחום. על-פי נתוני משרד האוצר, אחד מכל 3 ישראלים בעל ביטוח בריאות פרטי משלם פרמיות כפולות מבלי שלפוליסה הנוספת תהיה תועלת כלשהי. במספרים מדובר על למעלה מ-1.3 מיליון ישראלים שהפסידו כ-750 מיליון ש"ח בשנה.
זה היה גם אחד הנושאים המרכזיים שבהם עסקה הוועדה להעצמת שירותי הבריאות בישראל והסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית בראשותו של פרופ' נחמן אש. על-פי מסקנות הוועדה, כפל הביטוחים מזיק לא רק לאותם אזרחים ששילמו לחברות הביטוח סכומי כסף משמעותיים מבלי לקבל תמורה, אלא גם למערכת הבריאות כולה – עקב הפגיעה ביכולת מערכת הרפואה הציבורית להעניק לתושבי ישראל שירות איכותי.
המבנה החדש של הפוליסות בעקבות רפורמת ביטוחי הבריאות
על-פי המסמך שפרסמה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון שבמשרד האוצר, ביטוח הבריאות יהיה מורכב מ-5 רבדים:
רובד ראשון – פוליסה בסיסית
רובד זה כולל השתלות, ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח וטיפולים מיוחדים בחו"ל, וכן תרופות שאינן חלק מסל התרופות הממלכתי.
רובד שני – ניתוחים בישראל
רובד זה כולל 3 אופציות:
א. משלים שב"ן ובו השתתפות עצמית בסך 5,000 ש"ח (במקרים שבהם הניתוח, או הטיפול שמהווה תחליף לניתוח, מבוצע באמצעות החברה המבטחת). מבוטחים שיבחרו באופציה זו יקבלו קודם כל החזר מהשב"ן, ולאחר מכן חברת הביטוח תשלים להם את הפער.
ב. משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית.
ג. מימון ע"י חברת הביטוח מהשקל הראשון, ללא השתתפות עצמית.
באופן טבעי בחירה באופציה הראשונה תוביל לפרמיה הנמוכה ביותר ברכיב זה, ואילו אופציה ג' מחייבת פרמיה גבוהה יותר.
רובד שלישי – פוליסת הרחבה
רובד זה יכלול הרחבה לאחת מתוכניות הביטוח ברבדים האחרים, או ליותר מתוכנית אחת.
רובד רביעי – תוכניות אמבולטוריות
התוכניות המוצעות במסגרת רובד זה הן: ייעוץ ובדיקות; אבחון רפואי מהיר; ייעוץ ובדיקות ואבחון רפואי מהיר; אשפוז בית; טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים; ליווי רפואי וטיפולים בעקבות אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה.
רובד חמישי – מחלות קשות
רובד שמקנה זכאות לתשלום סכום כסף חד-פעמי, גבוה יחסית, אם מתגלה מחלה קשה (מתוך רשימת מחלות קבועה מראש) אצל המבוטח.
שימו לב: המעבר האוטומטי מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן
על-פי רפורמת ביטוחי הבריאות המקיפה של 2023, צפוי להתבצע שינוי משמעותי בפוליסות הקיימות אצל מיליוני מבוטחים. מהות השינוי: המבוטחים בעלי ביטוח הבריאות "שקל ראשון" יועברו ב-1.6.2024 לפוליסות מסוג משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופת החולים). המעבר יבוצע באופן אוטומטי – אלא אם כן מדובר בפוליסה שנרכשה עד סוף ינואר 2016.
מבוטחים שיבקשו במפורש להישאר עם הפוליסה הקיימת לא ימצאו את עצמם עם הפוליסה מהסוג השני. לאחר מהעבר תהיה לכל מבוטח שנה שבמהלכה יוכל לבקש חזרה למצב הקודם.
בהקשר זה כדאי לדעת כי לשכת סוכני הביטוח מותחת ביקורת קשה על מרכיב זה ברפורמה: לטענתם, משלים שב"ן אמנם זול בכ-30% מ"שקל ראשון", אולם הוא מוצר פחות טוב בהרבה. לעומת זאת, לפי מסקנות ועדת אש שעליה מבוססת הרפורמה, ההבדלים בין שני סוגי הפוליסות הנ"ל זניחים (בראש ועדת אש עמד פרופ' נחמן אש, מי שהיה מנכ"ל משרד הבריאות, ולפי הנתונים שאספה, ל-37% מהישראלים היה גם שב"ן וגם ביטוח פרטי, לרוב מהסוג של "שקל ראשון" – כלומר הם שילמו פעמיים על אותו מוצר).
על-מנת לבחור נכון בין שתי האפשרויות, "שקל ראשון" ומשלים שב"ן, מומלץ לקבל ייעוץ מותאם אישית למאפיינים הספציפיים של כל אדם.
שקיפות מלאה – מה חייבת חברת הביטוח לספר למתעניינים בפוליסה?
עוד מרכיב חשוב במסגרת רפורמת ביטוחי הבריאות הוא הגברת השקיפות. כחלק מכך נקבע כי הגורם המשווק, כלומר חברת הביטוח או סוכן הביטוח, מחויב למספר פעולות בכל הליך צירוף מועמד לביטוח בריאות:
* בשלב ראשון הגורם המשווק יצרף את המועמד לפוליסה הבסיסית.
* לגורם המשווק אסור למכור פוליסה נוספת או פוליסת ניתוחים בארץ למועמד שאין לו פוליסה בסיסית.
* הגורם המשווק חייב לציין בפני כל מועמד לביטוח כי הפוליסה הבסיסית לא כוללת כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ, וזאת מפני שכיסוי זה נכלל בתוכניות השב"ן (במטרה כאמור למנוע כפל ביטוחים).
* אם המועמד מביע עניין בהרחבה לניתוחים פרטיים בארץ, הגורם המשווק נדרש להציג את האופציות המוצעות במסגרת השב"ן ולספק הסברים ברורים לגביהן.
* על הגורם המשווק להציג קודם כל את האופציה של משלים שב"ן עם השתתפות עצמית, ורק לאחר מכן את שתי האופציות האחרות של הרובד השני (בלי השתתפות עצמית, מהשקל הראשון).
* חל איסור להתנות מכירת פוליסה בסיסית או מתן הנחה בפוליסה זו בהחזקת פוליסות נוספות. כמו כן אין להתנות שום פוליסה אחרת ברכישת פוליסה נוספת.
* הגורם המשווק חייב להציג למועמד את גובה הפרמיה עבור כל מרכיב בפוליסה – כולל השינויים הצפויים בעתיד. במקרים שבהם הצירוף לפוליסה מתבצע באמצעות הטלפון, הגורם המשווק יציג את דמי הביטוח בהווה, ידגיש כי הם צפויים להשתנות בעתיד ויפרט מהם דמי הביטוח עבור קבוצת הגיל המבוגרת ביותר (עבור כל מרכיב בפוליסה). בסיום השיחה ישלח הגורם המשווק למועמד את טבלאות הפרמיה המלאות.
שדרוג הר הביטוח במסגרת רפורמת ביטוחי הבריאות
חלק בלתי נפרד מרפורמת ביטוחי הבריאות הוא שדרוג אתר 'הר הביטוח'. אתר זה הוקם ביוזמת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ב-2017 במטרה לסייע לציבור הרחב – ובפרט לאפשר לכל אדם לקבל בקלות תמונת מצב מלאה של כל הפוליסות שעליהן הוא משלם לא מעט כסף בכל חודש.
השדרוג שביצעה הרשות ביחד עם מערך הדיגיטל הלאומי כולל אזור חדש שמיועד לביטוחי בריאות. באזור זה יכול כל אדם למצוא נתונים עדכניים לגבי ביטוחי הבריאות שברשותו – כולל העלות, המהות והיקף הכיסוי. בנוסף ניתן למצוא מידע אודות הכיסויים הביטוחיים שמציעות חברות הביטוח השונות, וכן השוואה בין העלות שלהם לבין עלות כיסויים ביטוחיים דרך קופת החולים (השב"ן).
הכתובת של אזור הבריאות באתר הר הביטוח היאhttps://harb.cma.gov.il .
המלצה חשובה נוספת היא להיעזר במומחים של אג'נדה, שמכירים לעומק את תחום ביטוחי הבריאות, ואמונים על ייעוץ מותאם אישית לכל אדם לטובת בניית תיק ביטוחים אופטימלי.
