ההבדלים בין קופת החולים לביטוח הבריאות הפרטי
השוואה בין ביטוח פרטי לקופת חולים – לא פעם כשאנו פוגשים לקוחות חדשים, הפרדיגמה השכיחה ביותר שאנו שומעים הינה: "אני מבוטח בכל הרבדים של קופת החולים, יש לי ביטוח בריאות, אני מכוסה".
האומנם?
מה הם ההבדלים העיקריים שיש להכיר בין ביטוחי הבריאות הפרטיים לקופות החולים?
במאמר זה נסקור את ההבדלים העיקריים בין ביטוחי הבריאות הפרטיים לקופת החולים.
| הכיסוי | קופת החולים | ביטוח בריאות פרטי |
| ההצטרפות | כל מבוטח בקופה זכאי להצטרף לתוכנית ללא תנאים והגבלות, ללא תלות במצבו הבריאות וללא תהליך חיתום | בכפוף לחיתום הצהרת בריאות |
| תקופת אכשרה | בין 0 ל-24 חודשים – בהתאם לשירות המבוקש | בין 0 ל-36 חודשים – בהתאם לשירות המבוקש |
| ניתוחים | מותנה בכך שהניתוחים כלולים בסל הבריאות. השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי. רשימה מצומצמת של רופאים שבהסדר עם הקופה בלבד | ללא השתתפות בעלות ניתוח שקל ראשון, רשימה מנתחים מורחבת יותר בהסדר עם חברת הביטוח, במס' חברות מצומצמות ניתן גם לבחור מנתח שלא בהסדר |
| טיפולי מחליפי ניתוח | לא מכוסה | מכוסה |
| תרופות מחוץ לסל | קיים אך לא מכסה תרופות מצילות חיים, תרופות מאריכות חיים, תרופות יתום ועוד .. | מכוסה בצורה מאוד רחבה מאוד כולל תרופות יתום, מצילות חיים ומאריכות חיים, ישנה אפשרות לרכוש תרופות בהתאמה אישית (קוקטייל) |
| השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל | בישראל קיים מחסור חמור באיברים, לרוב יעבור זמן רב עד לביצוע ההשתלה מה שיפחית את סיכוי ההצלחה. בהשתלה בחו"ל יש צורך לענות על 2 תנאים במצטבר, לא ניתן לבצע את התהליך בישראל + סכנת חיים -הפרדוקס הגדול במצב של סכנת חיים לרוב לא נוכל כבר להטיס את המבוטח להשתלה בחו"ל ולא נוכל לבצע את תהליך ההשתלה | קיימת זכאות המכסה בצורה רחבה מאוד, ישנה אפשרות לפיצוי כספי בחלק מחברות הביטוח וישנה אפשרות של שיפוי כנגד קבלות, סכומי הביטוח גבוהים מאוד ביחס לקופת החולים, ישנה אפשרות להשתלת איבר מבעל חיים |
| ניתוחים בחו"ל ומחליפי ניתוח | אין אפשרות לביצוע מחליף ניתוח, ישנה אפשרות לביצוע ניתוח רק אם מדובר על ניתוח מסכן חיים ושאינו ניתן בישראל | הגדרות מקלות יותר בהתאם לתנאי הזכאות בחברת הביטוח. המבוטח יכול לבחור את הניתוח בחו"ל כולל מחליפי ניתוח |
| סל השירותים בתחום התפתחות הילד | השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים – גיל 3 עד 18 במכוני הסדר בלבד בכפוף להשתתפות עצמית | טיפול בבעיות התפתחות של ילדים – גיל 3 עד 25 אצל רופאים פרטיים לבחירת המבוטח מה שיזרז את קביעת התור למבוטח, ההחזר יבוצע כנגד קבלות עד 80% בכפוף לתקרה |
אמבולטורי | קיים – רופאים מומחים שבהסדר בלבד | רופאים פרטיים לבחירת המבוטח בכפוף להחזר של 80% עד לתקרה הנקובה בפוליסה |
| בדיקות אבחנתיות | קיים -הבעיה המרכזית נמצאת בתורי ההמתנה הארוכים בקופות החולים עד לביצוע בדיקה האבחנתית | קיים -החזר עד לתקרה הנקובה בפוליסה – בחירת המכון באופן פרטי מה שמקל על זירוז התור |
| אבחון מהיר | לא קיים | קיים |
| בדיקות הריון | בכפוף לזכאות מקסימום תקרת ההיריון עד 4 הריונות במנות של 2,000 שקלים כל אחת | כל הריון מתחדש, זכאות בכפוף לתקרת ההסדר באותה חברת ביטוח, תקרת זכאות גבוהה יותר |
אז בואו נעשה סדר, ראינו שבקופת החולים ישנם כיסויים חופפים לביטוח הבריאות הפרטי.
השאלה היא כזו: האם אנחנו זקוקים לביטוח הבריאות הפרטי ואת קופת החולים גם יחד?
ראשית יש לבדוק את ההבדלים בין שני הרבדים של קופות החולים ובאיזה רובד אנו נמצאים.
האם אני במכבי זהב או שלי? ומה ההבדל ביניהם?
ניתן להיעזר באתר כל הבריאות לשם כך – http://call.gov.il/infocenter/index?page=insureCompare
לאחר שראינו את ההבדלים בין הרבדים השונים של קופות החולים, מומלץ לבדוק האם ניתן להוריד רובד אחד על מנת לחסוך בעלויות מיותרות.
לגבי ביטוח הבריאות הפרטי יש להחליט על תקציב ולפיו לפעול.
להלן מס' אפשרויות שניתן לשלב או לרכוש בנפרד:
בתקציב הבסיסי: אנחנו נרצה לכסות את עצמנו בקטסטרופות רפואיות אשר אין ביכולתנו לממן:
תרופות שלא בסל הבריאות + ניתוחים בחו"ל + השתלות.
תרופות שלא בסל הבריאות:
חשוב לדעת! בשנים האחרונות היו מספר עדכונים הנוגעים לכיסוי, נוספו תרופות בהתאמה אישית, עודכנה גובה התקרה, הופחתה ההשתתפות העצמית, נוספו כיסויים של תרופות ביולוגיות, נוספו תרופות OFF LABEL וההתוויה הרפואית השתנתה.
ניתוחים בחו"ל:
בדקו את גובה התקרה של החזר הניתוח בחו"ל, בדקו מהם הקריטריונים לצורך מקרה הטיפול ?בכל חברה וחברה התקרות ותנאי הזכאות שונות.
השתלות:
הידעת? כל שנה מתים בישראל בממוצע 600 אנשים מכיוון שלא הספיקו להגיע להשתלה !!
בפוליסות עד שנת 2007 היה ניתן להשתיל איברים כגון: ריאה, לב, כליה, השתלת מח עצם מתורם זר.
בפוליסות החל מ-2008 ועם התקדמות הרפואה נוספו: מעי, שחלה, תאי גזע, תאי אב, בע"ח, מח עצם. כיום תחום ההשתלות הולך ומתפתח, הטכנולוגיה החדשה מאפשרת הדפסת איברים, לדוגמא: בטכניון קיים מרכז להדפסת איברים בתלת מימד ברשותה של שולמית לבנברג. ביפן כבר בוצעו השתלות מתוך מדפסת תלת מימד של זקיקי שיער, בלוטת רוק ושלפוחית שתן.
תחום זה הולך ומתפתח בקצב מהיר, העתיד כבר כאן ולא זה יהיה הפתעה שבעוד מס' שנים האיברים של כולנו יהיו מודפסים.
בתקציב המורחב:
האם כדאי להוסיף כיסוי לניתוחים משלים שבן (שירותי בריאות נוספים) או כיסוי מהשקל הראשון ?
כיסוי לניתוחים משלים שב"ן:
נתחיל ונאמר שביטוח משלים שבן בפרק הניתוחים הוא זול יותר בערך בכ-30% כיוון שהוא מונע כפל ביטוחי. ביטוח משלים השב"ן מופעל רק לאחר מיצוי זכויות קופת החולים וסירובה כך, לדוגמא: אם ברצוני לבחור מנתח שעובד עם קופת החולים איני יכול לבחור להתנתח דרך חברת הביטוח, הוא זול יותר אך עם יותר בירוקרטיה בזמן התביעה, אין נכון או לא נכון, בדקו מה התקציב שלכם מאפשר.
כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון:
פוליסת הניתוחים מהשקל הראשון תאפשר לכם ליהנות מכיסוי ביטוחי המחליף את השירותים הניתנים בסל הבריאות הממלכתי ואת שירותי השב"ן. בפוליסה זו, תגמולי הביטוח ישולמו בהליך מהיר יותר וללא תלות בזכויות המגיעות למבוטח במסגרת שירותי הבריאות האחרים (ציבורי/ קופות החולים).
תקציב מורחב +
אמבולטורי – זהו כתב שירות אשר קיים במסגרת קופת החולים. ההבדל המרכזי בכתב שירות זה בין חברות הביטוח לקופות החולים, הוא בבחירת הרופא המומחה על ידי המבוטח וכפועל יוצא מכך, קיצור זמני ההמתנה באופן משמעותי, כנ"ל לגבי בדיקות אבחנתיות. לגבי כיסוי הריון, להבדיל מקופת החולים כיסוי זה מתחדש כל הריון וללא הגבלה – בעוד שבקופות החולים הכיסוי יתחלק במקסימום ל-8,000 שקלים במנות של 2,000 שקלים ומחולק ל-4 הריונות.
אבחון מהיר – בעלי כתב השירות "אבחון מהיר" יקבלו אבחון בלבד (ייעוץ ובדיקות) באחד מבתי החולים הפרטיים שבהסכם עם חברת הביטוח (אסותא או מדיקל סנטר או ספק אחר) וישלמו השתתפות עצמית בלבד במעמד האבחון (עד 600 ₪).
ההצטרפות לכתב השירות "אבחון מהיר" אינה כרוכה במילוי הצהרת בריאות.
לסיכום השוואה בין ביטוח פרטי לקופת חולים:
- בדקו באיזה רובד אתם מכוסים בקופת החולים.
- בדקו את הפער והאם המחיר מצדיק את הרובד אותו אתם מחזיקים.
- בחרו תקציב מסוים לביטוח הבריאות הפרטי:
א. תקציב בסיסי: ניתוחים בחו"ל, השתלות, תרופות שלא בסל.
ב. תקציב מורחב: משלים שבן /ניתוחים בישראל.
ג. תקציב מורחב +: הוספת כיסוי אמבולטורי/ + אבחון מהיר.
המאמר נערך בשיתוף
עומר אשכנזי – מנכ"ל אג'נדה פתרונות פיננסים מתקדמים ואלירן זוסמן מומחה לביטוחי בריאות באג'נדה
זקוקים לעצה של מומחה? מחפשים חברה לביטוח פנסיוני אשר תשים אתכם במקום הראשון?
צרו עמנו קשר: 073-7801193, או השאירו הודעה ונחזור אליכם.
