ביטוח בריאות פרטי – מדריך יסודי שיעזור לכם לרכוש את הפוליסה המתאימה

ביטוח בריאות פרטי עשוי לחסוך לכל אחד ואחת סכומי כסף עצומים. ביטוח פרטי בתחום הבריאות עשוי גם להיות ההבדל בין קבלת הטיפול הטוב ביותר האפשרי לבין הסתפקות בפחות מכך. ביטוחי בריאות פרטיים מעניקים גם שקט נפשי – ומצד שני יש להם כמובן גם עלות כספית לא מבוטלת. בהתאם ההמלצה החשובה ביותר היא להתעמק בנושא: להבין אילו סוגי ביטוחי בריאות יש, מהו היקף הכיסוי של כל סוג ביטוח, מהם המרכיבים העיקריים בביטוח בריאות עם חברת ביטוח, איך לבחור פוליסה אופטימלית, מה קורה במצב שבו יש כפל ביטוחי בריאות ועוד ועוד. המדריך המפורט שהכנו עבורכם כולל תשובות לכל השאלות הנ"ל ועוד רבות אחרות, כך שמומלץ לקרוא את כולו.

מהם הסוגים השונים של ביטוחי בריאות?

בישראל קיימים 3 רבדים של ביטוחי בריאות:

1. ביטוח בריאות ממלכתי – סל שירותים שמוענק על-ידי המדינה לכל התושבים בה.
2. שב"נ – תוכניות שמופעלות על-ידי קופות החולים. המונח הוא ראשי תיבות של הביטוי שירותי בריאות נוספים וזוהי גם המהות שלו.
3. ביטוח בריאות פרטי – פוליסה שאותה רוכשים מחברת ביטוח ואשר מכסה מצבים רפואיים מורכבים.

למה בעצם צריך ביטוח בריאות פרטי אם יש ביטוח בריאות ממלכתי?

אחרי שיודעים מהם הרבדים השונים בביטוח הבריאות, השלב הבא הוא פירוט היקף הכיסוי של כל אחד מהם. בפרט חשוב להבין מהן הזכויות של כל תושב על סמך חוק ביטוח בריאות ממלכתי (שנחקק ב-1994 ביוזמת ממשלת רבין ז"ל, על בסיס המלצות מפורטות של ועדה ממלכתית בראשות השופטת שושנה נתניהו ז"ל).

החוק קובע סל בריאות ובו זכאות לאבחונים, לטיפולים אמבולטוריים (לרבות נפשיים), לאשפוז (כולל סיעודי), לשיקום, לתרופות, למכשירים רפואיים ואביזרי עזר, לרפואת שיניים מונעת (עד גיל 18) ועוד.

לכאורה כל מי שזקוק לשירותי בריאות יכול לקבל אותם מהשירותים הממלכתיים, דרך קופות החולים. בפועל יש מגבלות משמעותיות. לדוגמה, המדינה מממנת רק תרופות שנכללות בסל התרופות, ואם יש צורך בתרופות אחרות, שעלולות להיות יקרות מאוד, החולה ישלם – אלא אם כן יש לו רובד ביטוחי נוסף.

מהו שב"נ והאם הוא תחליף נאות לביטוחי בריאות פרטיים?

אופציה אחת לרובד ביטוחי נוסף היא השב"נ – תוכניות שמוצעות כאמור על-ידי קופות החולים: מכבי זהב, מאוחדת שיא, כללית פלטינום, לאומית כסף וכו'.

שירותי הבריאות הנוספים מרחיבים את האפשרויות הקיימות מתוקף ביטוח הבריאות הממלכתי. בין השאר מקנות תוכניות אלה את האופציה לעבור ניתוח חיוני בבית חולים פרטי במקום בממשלתי, קבלת חוות דעת מרופא מומחה בעלות צנועה, מימון להשתלות וטיפולים חו"ל, בדיקות במהלך הריון, וגם טיפולים משלימים תמורת השתתפות עצמית מופחתת.

השב"נ נקרא לפעמים ביטוח משלים, אולם יש גם הבדלים משמעותיים בינו לבין ביטוח בריאות פרטי – גם מבחינת היקף הכיסוי, וגם מבחינת העובדה שכל חבר בקופת חולים רשאי לרכוש את התוכנית (פוליסות של ביטוחי בריאות פרטיים נמכרות בכפוף למצב בריאותי).

מה כולל ביטוח בריאות פרטי?

ביטוח בריאות פרטי הוא מוצר מודולרי. 

כלומר, כל מבוטח וכל מבוטחת בוחרים את הרבדים הרלוונטיים מבחינתם. 

הרבדים העיקריים הם:

* כיסוי לניתוחים פרטיים, גם בארץ וגם בחו"ל, כולל בחירת המנתח

* כיסוי טיפולים רפואיים מיוחדים בחו"ל, כולל השתלות

* מימון תרופות שלא נכללות בסל הבריאות הממלכתי

* קבלת ייעוץ ממומחים

* קיצור תורים לבדיקות אבחנתיות מתקדמות (MRI, CT וכו')

* כתבי שירות – אוסף טיפולים עם מכנה משותף המוצעים במחיר מוזל במיוחד. למשל, טיפולים אלטרנטיביים (שיאצו, רפלקסולוגיה, דיקור סיני, פלדנקרייז, ביופידבק, סוג'וק, איורוודה ועוד), ביקורי רופאים בביתו של המבוטח, ועוד. דוגמה נוספת היא הרחבה לתרופות בהתאמה אישית ובדיקות גנטיות, על-מנת להתאים את הטיפול התרופתי לפרופיל הגנטי הספציפי של כל אדם.

מה עדיף, שב"נ או פוליסה של חברת ביטוח?

הבחירה בין שב"נ לבין ביטוח בריאות פרטי היא על סמך השוואה מקיפה בין שני סוגי המוצרים. חשוב לקחת בחשבון את היקף הכיסוי הנרחב יותר של הביטוחים הפרטיים, ומצד שני גם את המחיר (שמושפע מפרמטרים רבים ובהם גיל, המצב הבריאותי הנוכחי ועוד). באופן עקרוני אם המטרה היא מקסימום שקט נפשי, ההמלצה היא על פוליסה של חברת ביטוח.

שימו לב: אפשר גם לשלב, כלומר לרכוש שב"נ, ולהוסיף ביטוח בריאות פרטי מותאם שמהווה השלמה לתוכנית של קופת החולים (פירוט בפסקה הבאה).

מהו ביטוח בריאות פרטי משלים שב"נ?

על-פי נתוני משרד הבריאות, ל-3 מכל 4 ישראלים יש שב"נ. נתון מעניין נוסף הוא שיעור הבעלות על שב"נ וביטוח פרטי גם יחד – כ-33%. חשוב להדגיש כי כפל ביטוחי בריאות הוא סוגיה מורכבת, ופירוט על כך אפשר לקרוא בהמשך המדריך (ב"מהו כפל ביטוחים ולמה להימנע מכך?"). יחד עם זאת אפשר כאמור גם לשלב באופן מושכל ביטוח בריאות פרטי עם שב"נ.

כך למשל כיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל במסגרת שב"נ מוגבל מבחינת הסכום שתשלם קופת החולים. כדי לקבל החזר מלא, אפשר לרכוש במקביל ביטוח פרטי פרטי משלים שב"נ – כלומר פוליסה שתממן את ההפרש בין העלות בפועל לבין הכיסוי של קופת החולים. פוליסה כזו תהיה כמובן זולה יותר בהשוואה לפוליסה "מהשקל הראשון", כלומר כזו שמשלמת למבוטח או למבוטחת את מלוא הסכום.

מהו ביטוח מחלות קשות?

עוד סוג ספציפי של ביטוח פרטי בתחום הבריאות הוא ביטוח לגילוי מחלות קשות. הכוונה היא לפוליסה שמבטיחה סכום כסף גבוה במקרה שמתגלה אצל המבוטח או המבוטחת מחלה קשה. את גובה הסכום קובעים המבוטחים, ובהתאם נקבעת גם הפרמיה. המטרה היא לספק משאבים כספיים שיאפשרו התפנות להתמודדות עם אותה מחלה קשה בלי לדאוג מההשלכות הכלכליות שלה.

ההגדרה "מחלה קשה" נקבעת על-ידי כל חברת ביטוח, מראש כמובן – הרשימה המפורטת היא חלק בלתי נפרד מהפוליסה. כיסוי מסוג זה ניתן לרכוש רק מחברת ביטוח, והוא לא קיים באף שב"נ.

מדוע אנשים רוכשים ביטוחי בריאות פרטיים?

הסיבה הנפוצה ביותר לרכישת ביטוח פרטי היא הפחתת זמן ההמתנה לבדיקה, ייעוץ או טיפול. למעשה כשמפרטים מהם יתרונות ביטוח בריאות פרטי, זהו הבולט שבהם. במערכת הבריאות הציבורית כידוע מספר התקנים נמוך ביחס לגודל האוכלוסייה בארץ, ולכן הישראלים נדרשים לחכות זמן רב – כולל במצבים רפואיים רגישים.

עוד מניע נפוץ הוא האופציה של בחירת רופא מנתח , וגם זו סיבה מובנת: כולנו רוצים לקבל טיפול מידי איש מקצוע שאנחנו סומכים עליו באמת. שביעות רצון נמוכה משירותי קופת החולים וציפייה לשירות טוב יותר מחברת הביטוח הן עוד גורמים לקניית פוליסה פרטית.

איך רוכשים ביטוח בריאות פרטי?

תהליך רכישת ביטוח בריאות פרטי אופטימלי כולל 5 שלבים:

1. מיפוי מדויק של הצרכים – למשל ביטוח לתרופות שאינן מכוסות בסל התרופות, פוליסה שכוללת טיפולים אלטרנטיביים, כיסוי למקרה מחלה קשה וכו'.
2. השוואה בין מספר פוליסות – אחרי שמבינים איך משווים בין החברות השונות (פירוט בהמשך המדריך).
3. חיתום – חברות הביטוח לא מחויבות כאמור למכור ביטוח בריאות פרטי לכל אדם, ובכל מקרה הם מתאימות את המחיר למצב הבריאותי. הבירור של מצב זה ומאפיינים רלוונטיים נוספים נקרא חיתום.
4. תשלום הפרמיה שנקבעה עבור הפוליסה הנבחרת.

שימו לב: לאחר רכישת הביטוח, אתם עדיין לא מבוטחים. ישנה תקופת אכשרה של 90 יום (ועבור רכיבים ספציפיים גם יותר ארוכה) – ורק לאחר שהיא חולפת, הביטוח הופך לתקף.

מהו ביטוח בריאות קבוצתי?

כל חברת ביטוח מעוניינת מן הסתם להרחיב ככל האפשר את קהל לקוחותיה. בהתאם חברות אלה מציעות תנאים משופרים לקבוצות גדולות, גם במקרה של ביטוח בריאות פרטי. ההגדרה של קבוצה היא 50 איש או יותר, ועוד כדאי לדעת שביטוח מסוג זה תקף למשך מספר שנים ולאחר מכן המבוטחים שהם חלק מהקבוצה רשאים לרכוש פוליסה אישית ללא חיתום ובלי תקופת אכשרה.

מהו כפל ביטוחים?

כפל ביטוחים הוא מצב שבו לאדם יש שני מוצרים שמספקים כיסוי לאותו מצב רפואי – לדוגמה, ביטוח להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל גם במסגרת השב"נ וגם כחלק מפוליסת ביטוח בריאות פרטי. אם חלילה אותו אדם יזדקק לטיפול מיוחד בחו"ל, הוא לא יקבל החזר כפול, מפני שמדובר בכיסוי שמבטיח שיפוי ולא פיצוי. כלומר, מצד אחד משולמות שתי פרמיות, ומצד שני אחד המוצרים לא באמת מועיל.

למה חשוב לדעת אילו ביטוחים יש לכם ואילו ביטוחים כדאי לכם להחזיק?

מחקר שנערך ביוזמת המועצה הישראלית לצרכנות גילה שלמשל יש לא מעט ישראלים שרכשו שב"נ "כי כולם עושים את זה". 1 מתוך כל 3 אנשים ללא ביטוח בריאות פרטי לא ידע לנמק את הבחירה. בנוסף, לפי נתונים של ה-OECD משנת 2021, ישראל היא המדינה המובילה בעולם מבחינת שיעור כפל ביטוחי הבריאות הפרטיים (רפורמה שיזם הממונה על הביטוח אמורה לסייע לישראלים, כולל אלה שלא בדיוק מבינים מהו כפל ביטוח, להימנע מהוצאות מיותרות).

המסקנה המתבקשת: כל אחד וכל אחת חייבים קודם כל לדעת על אילו ביטוחים הם משלמים, מהי התמורה על כל מוצר והאם הם באמת זקוקים לכל שב"נ ו/או לביטוח הבריאות הפרטי.

ביטוח בריאות פרטי – איך להשוות בין הצעות של חברות ביטוח שונות?

כשמשווים בין הצעות של חברות ביטוח שונות, השאלה הראשונה היא כמה זה עולה. בהקשר זה כדאי לדעת שהתשובה לשאלה מה משפיע על המחיר כוללת שני חלקים: היקף הכיסוי והמאפיינים האישיים של כל אדם (למשל, מעשנים ישלמו יותר מלא מעשנים).

השאלה השנייה היא מה מקבלים בתמורה – וגם התשובה לשאלה זו כוללת שני חלקים: מהו הכיסוי המוצע – למשל, האם הוא כולל סל התייעצויות בדיקות וטיפולים (אמבולטורי) או לא, והאם בכלל אתם זקוקים לכך; והחלק השני הוא רמת השירות של כל חברה בתחום הספציפי של ביטוחי בריאות פרטיים. משרד האוצר בוחן את רמת השירות באופן קבוע, מפלח לנושאים שונים (תשלום תביעות, כלים דיגיטליים, שיעור התלונות ועוד) ומפרסם הכל באתר שלו.

איך לבחור נכון פוליסת ביטוח בריאות פרטי?

המטרה היא כאמור ביטוח בריאות פרטי בהתאמה אישית מלאה. כדי להגיע למטרה, מומלץ להתייעץ עם מומחים בתחום – וכך להבין מהם הכיסויים הנחוצים, ואיזו פוליסה תספק אותם בתנאים המיטביים ובמחיר האטרקטיבי ביותר. השירות מומלץ גם לבעלי ביטוחי בריאות שרוצים לוודא שהם אכן המתאימים להם ביותר והמשתלמים להם ביותר. באג'נדה פועל צוות מיומן של מומחים בעלי רישיון מטעם רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון – מוזמנים ליצור איתנו קשר ולהבטיח לעצמכם ראש שקט באמת וביטוח בריאות אופטימלי.